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Claim 索償
NOTIFICATION OF ACCIDENT 意外事故通知
Nature of Accident 意外性質 :
Property Damage 財產損失
Bodily Injury 身體受傷
Worker Injury 勞工工傷
Informed by 通知者 :
Nature of Accident 意外性質 :
Others 其他 :
Others 其他 :
Date of Accident 意外發生日期 :
Time of Accident 意外發生時間 :
am/pm
am
pm
Policy No. 保單號碼 :
Name of Insured 投保人名稱 :
Contact Person 聯絡人 :
Contact No. 聯絡電話 :
E-mail Address 電郵地址 :
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